Egyedi támogatás, egyedi méltányossági kérelemmel

Ajánlom a Facebookon

Amennyiben a daganat kezelésére legmegfelelőbb gyógyszert a társadalombiztosítás nem támogatja, vagy az adott szer Magyarországon nem rendelkezik forgalomba hozatali engedéllyel, a kezelésre egyedi méltányossági támogatás kérhető. Az alábbiakban az eljárás legfontosabb szempontjait foglaljuk össze röviden.

Szerző: Dr. Simonfalvi Ildikó, radiológus, szakújságíró

Szerző: Dr. Simonfalvi Ildikó | radiológus, egészségügyi-újságíró

A rákgyógyításban alkalmazott szerek többségét a társadalombiztosítás részben vagy teljes egészében finanszírozza. De mit lehet tenni akkor, ha a beteg számára olyan gyógyszer a leginkább megfelelő, mely hazai forgalomba hozatali engedéllyel nem rendelkezik, vagy Magyarországon forgalomba hozatali engedéllyel rendelkezik ugyan, de az árához a társadalombiztosítás részlegesen sem járul hozzá, és a beteg anyagi helyzete nem teszi lehetővé, hogy a – sokszor igen borsos árú − gyógyszert a beteg teljes áron megvásárolja?

Erre szolgál az egyedi támogatás, mely egyedi méltányossági kérelem alapján kérelmezhető a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő (NEAK, régebbi nevén Országos Egészségbiztosítási Pénztár [OEP]) illetékes osztályához benyújtva.

Milyen gyógyszerekre kérhető és melyekre nem kérhető egyedi méltányossági támogatás?

Kérhető:

hazai forgalomba hozatali engedéllyel rendelkező, de a társadalombiztosítás által nem támogatott gyógyszerekre
Magyarországon forgalomba hozatali engedéllyel nem rendelkező gyógyszerekre (úgynevezett „egyedi import”)
indikáción túl (úgynevezett off-label) készítményekre

Nem kérhető, ha az adott

gyógyszer elérhetősége más forrásból biztosított
betegségben az adott szer hatástalan vagy hatása nem bizonyított
szer alkalmazása jogszabályba ütközik
kezelés központi várólista alapján vehető igénybe
kezelés nem költséghatékony

Kinek és hová kell benyújtania az egyedi méltányossági kérelmet?

Az egyedi méltányossági kérelmet jogilag a beteg − vagy törvényes képviselője − nyújtja be a NEAK Ártámogatási Főosztályára. A kérelemnek szigorú tartalmi feltételei vannak, melynek kiemelkedően fontos eleme a kórtörténeti összefoglaló, melyben a beteg kezelőorvosa igazolja, hogy a beteg kizárólag az igényelt készítménnyel kezelhető hatékonyan. Ehhez csatolni kell azokat a vizsgálati leleteket, melyek kétségek nélkül bizonyítják, hogy a betegnek valóban szüksége van a kérelemben szereplő terápiára vagy terápiaváltásra. A kezelőorvos javaslatának tartalmazni kell az igényelt gyógyszer nevét, kiszerelését, pontos dózisát, a gyógyszerváltás indokait, továbbá a kért támogatás időtartamát.

A fentiekből látszik, hogy az egyedi méltányossági kérelem összeállítása valójában a kezelőorvos kompetenciája, még ha a kérelmet formálisan a beteg is írja alá.

Mi alapján bírálják el a kérelmet és ez mennyi időt vesz igénybe?

Értelemszerűen csak az számíthat egyedi méltányossági kérelme kedvező elbírálására, aki társadalombiztosítotti jogviszonnyal rendelkezik.

Az elbírálás során elsőként azt vizsgálják, hogy a kérelem hiánytalanul tartalmazza-e a kért adatokat és mellékleteket. Nem jelenti a kérelem automatikus elutasítását, ha valamilyen hiányosság tapasztalható. Ilyenkor a hatóság a kérelmezőt hiánypótlásra szólítja fel. Ez azonban jelentős időveszteséget okozhat a kezelés megkezdésében, ezért fontos, hogy a kérelem összeállításakor valóban minden szükséges adat és dokumentum bekerüljön a benyújtandó anyagba!

Az elbírálás további szempontja, hogy a kérelmezett gyógyszer vagy kezelés szakmailag indokolt-e, illetve a gyógyszert az alkalmazási előiratban szereplő javallattal kívánják-e alkalmazni vagy sem.

Fontos tudni, hogy a kérelem elbírálásakor nem tesznek különbséget beteg és beteg között. Ez azt jelenti, hogy mindazok a kérelmek kivétel nélkül kedvező elbírálásban részesülnek, melyek a feltételeknek megfelelnek (azaz minden szükséges adatot tartalmaznak, és a kérelmezett gyógyszer az onkológiai szakértői testület megítélése szerint szakmailag indokolt). Ugyanakkor minden olyan kérelmet elutasít a hatóság, mely a benyújtási kritériumoknak nem felel meg (hiánypótlást követően sem).

Hangsúlyozni kell azt is, hogy amennyiben a felszólításban szereplő határidőig nem történik meg a hiánypótlás, a kérelemmel kapcsolatos eljárást megszüntetik. Előfordulhat, hogy a határidő a betegnek fel nem róható okból nem tartható, ilyenkor úgynevezett igazolási kérelmet kell benyújtani.

Az egyedi méltányossági kérelem a közigazgatási eljárások körébe tartozik, ennek megfelelően az ügyintézési határidő a kérelem beérkezésétől számított 30 nap. Amennyiben hiánypótlásra − különösen, ha ismételt hiánypótlásra − kerül sor, akkor ez a határidő meghosszabbodik!

Mennyi időre érvényes az egyedi ártámogatás?

A megállapított méltányossági ártámogatás korlátozott időtartamra, első alkalommal legfeljebb egy évre állapítható meg. A gyakorlatban ez általában 3 vagy 6 hónapos időtartamot jelent.

Mit tehetek, ha nem értek egyet a döntéssel?

A méltányossági kérelem tárgyában hozott döntés ellen nem lehet fellebbezni, hiszen a méltányosság nem jelent kötelezettséget a finanszírozó számára. Az idevonatkozó törvény (a közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL. törvény 121. §) alapján kérhető a döntés bírósági felülvizsgálata. Ezen túlmenően kérhető újrafelvételi eljárás is, ha a jogerős határozat meghozatala után jutott olyan adat a beteg vagy orvosa tudomására, mely befolyással lehet az elbírálásra.

FRISSÍTÉS - 2019. október 1.

Az Alkotmánybíróság 25/2018. (XII. 28.) határozatával megállapította, hogy a kötelező egészségbiztosításairól szóló 1997. évi LXXXIIII. törvény 77. paragrafusának (2) bekezdése alaptörvény-ellenes, ezért azt megsemmisíti.

Az Ebtv. érintett rendelkezése:
77. § (2) bekezdés: A méltányossági jogkörben hozott döntés ellen fellebbezésnek nincs helye, és azt kizárólag semmisségre hivatkozva lehet megtámadni.
Az Alkotmánybíróság ezzel szemben kimondta, hogy "mindenkinek joga van ahhoz, hogy jogorvoslattal éljen az olyan bírósági, hatósági és más közigazgatási döntés ellen, mely jogát vagy jogos érdekét sérti".
Ez a gyakorlatban azt jelenti, hogy a méltányossági kérelemre hozott elutasító döntés ellen a beteg fellebbezéssel élhet.

Forrás: Magyar Közlöny

Az egyedi méltányossági támogatás jogszabályi háttere:

A közigazgatási és hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL. törvény
A kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. Törvény (26. §)
A kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvényvégrehajtásáról szóló 217/1997. (XII.1.) Korm. rendelet (11/B §,11/C (4) pont)

Forrás: Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő

Legfontosabb tudnivalók az egyedi méltányossági támogatásról

Amennyiben az onkológiai kezelésben választott szer Magyarországon nem rendelkezik forgalomba hozatali engedéllyel, vagy hazai forgalomba hozatali engedéllyel rendezik ugyan, de társadalombiztosítási finanszírozással nem, illetve ha alkalmazása az alkalmazási előiratban nem szereplő (off-label) javallattal történik, közigazgatási eljárás keretében egyedi méltányossági támogatás kérelmezhető a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelőtől (NEAK). A kérelmet jogilag a beteg nyújtja be, a kérelemmel szemben támasztott szigorú szakmai kritériumok miatt azonban a gyakorlatban azt valójában a kezelőorvos állítja össze. Az ügyintézési határidő 30 nap, mely azonban meghosszabbodik, ha hiányzó adatok miatt a hatóság hiánypótlásra szólítja fel a kérelmezőt. A méltányossági kérelem elbírálása során azonos mércével kezelnek minden beteget, azaz a minden szempontból megfelelő vagy a hiánypótlások révén megfelelővé vált kérelmeket (a kérelem minden szükséges adatot tartalmaz, a kérelmezett kezelés szakmailag indokolt és igazoltan hatásos) kivétel nélkül pozitívan bírálják el, a többi kérelmet kivétel nélkül elutasítják.

Emlődaganattal diagnosztizáltak? Nem hagyunk magadra!

IRATKOZZ FEL BETEGTÁMOGATÓ HÍRLEVELÜNKRE!

Emlőrák - a diagnózis, amit senki nem akar hallani, mégis 8-9 nőből 1-et érint… Ha Téged is, akkor ezen az úton szeretnénk támogatni és olyan információkkal, tanácsokkal ellátni, melyeket nem biztos, hogy orvosod elmondott, vagy minden kérdésedre válaszolni tudott, de mi összegyűjtöttük neked - szakorvosok, egészségügyi szakértők bevonásával!

Feliratkozást követően 13 héten keresztül, 13 olyan hasznos anyagot küldünk email címedre, melyek a leggyakrabban felmerülnek emlőrák érintettek életében, vagy melyekről éppen senki nem beszél, pedig fontos lenne! Az első levelet mindjárt a regisztrációd után olvashatod!

IRATKOZZ FEL MOST!

Matics Kata az Intima.hu alapítója

Kapcsolódó tartalmak:

Betegtájékoztatók nőknek, szakorvosoktól

Itt megtalálod a nőket leggyakrabban érintő betegségekkel, állapotokkal kapcsolatos kérdésekre a szakorvosi válaszokat, érthetően.
Tünetektől a kivizsgálási és kezelési lehetőségekig, minden egy helyen!

Részletek